以下由認養人填寫[請提供身份證以供核對]

認養人姓名

                    

出生年份

身份證字號

                oo

電子信箱

 

戶籍地址

 

 連絡電話

 

居住地址

 

住家電話

 

公司電話

 

行動電話

 

認養人的次要聯絡人姓名

 

聯絡電話

 

               

以下由送養人填寫

動物類別

品  種

柴犬

性    別

 毛 色

 

動物呼名

 

出生日期

2010.01.15

目前年齡

    個月

目前體重

 

成年後體型

中型犬

結紮狀況

未結紮

送養人姓名

陳葉子

聯絡電話

 

預防針注射

第1劑

2010.02.27

第2劑

2010.03.31

第3劑

2010.04.21

                     

認養人簽署後須遵守以下約定

1.  認養人需年滿20歲,未滿20歲者需經法定代理人同意並出示同意書。

2.  依法辦理犬隻寵物登記、晶片植入。

3.  認養人遵守動物保護法及有關單位對家畜衛生管理之相關規定。

4.  認養人無論何時都須以人道方式對待認養之動物,並提供認養動物適當之食物、乾淨之飲水、適當之運動空間、不可長期將動物關在籠中或栓綁在狹小之空間飼養,否則視為虐待動物。

5.  定期幫牠進行預防注射、狂犬病疫苗、驅蟲及健康檢查,當牠受傷罹病時,必請獸醫師給予醫療。

6.  若無罹患皮膚病,不得無故剃毛。EX:不得因為換毛而剃毛。

7.  不放縱牠於戶外,出入公共場所或公眾得出入之場所時必由14歲以上成人伴同,並採取適當之防衛措施,如繫鍊、提籃等,始得攜出戶外。防止其無故侵害他人之生命、身體、自由、財產或安寧。

8.  認養之動物於一星期內確認是否適合飼養,如有任何狀況請在此期限內與送養人聯絡。認養人亦願意接受送養人日後之追蹤訪視及飼養輔導。

9.  若因故無法繼續飼養,認養人需立即通知送養人知悉,並送還送養人,絕不棄養所認養的動物。

10.非經送養人同意,不得私下轉讓他人,遺失或死亡時,認養人需立即通知送養人知悉並依法辦。

 11.當認養動物死亡/失蹤時,認養人需於事發後12小時內告知送養人,並提供醫師死亡相關診斷證明予送養人。

12.認養人如違反以上任ㄧ規定送養人得立即收回該動物認養人故意違反上開協議致認養動物受傷或死亡應另行给付違約金五萬元予送養人送養人並得以此協議書對認養人追訴相關法律責任。

13.認養人所留資料若有不實,以偽造文書論,聯絡方式如有改變,必用書面告知送養人。本認養資料不得將資料外流移做他用。本切結書如有爭訟,雙方同意以台灣台中地方法院第一管轄院,敗訴或有過失之一方應負擔他方一切損失賠償,含律師費在內。

14.本愛心認養切結書一式二份,分別執於認養人、送養人。

 

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

上述約定事項認養人俱已同意  此致

認養人簽章:_______________認養人蓋指印:_______________                          

認養日期 民 國      年      月     

創作者介紹

a712249

a712249 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(1) 人氣()


留言列表 (1)

發表留言
  • 財麻
  • 哇...嘟比麻
    你做的表格嗎~~
    好專業唷~~
  • 表格是從網路上抓下來再重新整理過的
    如果你需要我可以傳給你 @@"

    a712249 於 2010/05/30 08:10 回覆